打点滴的是是非非
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上海酒店上门推拿 【http://www.325137.cn】:2016-09-18 17:16
自2016年起,全国众多医院接连开始取消门诊输液服务。1月,浙江下发“限抗令”,叫停全省三级医院(除儿童医院和儿科)门诊输液;3月,江西发布通知,鼓励二级以上医院探索取消门诊输液服务;4月,北京大学第三医院、湖北省黄石市中心医院等叫停成人门诊输液;7月,江苏省二级以上医院(除儿童医院)全面停止门诊抗菌药物输液……
大医院叫停门诊输液似乎已成为一种趋势,但这一措施是否真能遏制抗生素滥用、减少药物不良反应?《生命时报》记者深入多家三甲和基层医院进行了调查。
受访专家:
北京协和医院药剂科主任药师张继春
北京协和医院急诊科副主任朱华栋
北京朝阳医院药事部主管药师张征
复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联
大医院多关停,小地方仍过度
9月9日上午,记者分别走访了北京5家三甲医院。结果发现,北京同仁医院、北京友谊医院、北京天坛医院均已关闭门诊输液室,需要输液治疗的患者均转往急诊室。北京协和医院虽未取消门诊输液,但可容纳20多人的屋子里,空空荡荡,只有1名患者。在调查的5家医院中,仅北京医院一层的门诊治疗室仍人满为患。采访中记者发现,尽管北京医院门诊输液患者较多,但过度诊疗、滥用抗生素的问题并不严重。脚部意外骨折的陈女士一脸愁苦告诉记者:“我住在望京,离这儿挺远的,要不是疼得实在挺不住了,也不会来医院输液。”
大医院严格管理,并不能掩盖地县级及以下医院仍然广泛存在的过度输液问题。
晓云是今年的大一新生。半年前,她刚经历了一场差点影响到高考的“大病”。3月,正值高考备战关键期,晓云发烧了。按照多年来的治疗习惯,她赶去县医院打上了点滴。没想到,以前几天就能见好的病,这次却控制不住了。住院半月也不见好,转到市中心医院再住半月,仍不见缓解。直到转进省医院,医生才道出原因:由于长期打点滴、用抗生素,晓云已对多数抗生素耐药了。
湖北省恩施州咸丰县的姜女士告诉记者,在当地,感冒、喉咙发炎等问题,不管严重与否,医生常是建议输液。“我家孩子因为感冒发烧,一年平均得输两三次液。我在想,病好没多久又犯,是不是说明已经耐药了?”
在吉林省梨树县,窦大夫诊所颇有名气,特别是每到流感季节,小诊所总挤满了人,都在打点滴消炎。当地人都说,窦大夫医术高,看病好得特别快。但曾在窦大夫诊所就诊的一名患者告诉记者,自己早年因感冒在此打吊瓶导致了药物性耳聋。他说,不仅窦大夫诊所,当地很多社区医院都会用这类药治疗感冒发烧。即便是在齐齐哈尔医学院附属的正规医院,很多医生也会主动开输液治疗,如患者拒绝,还会招致医生的白眼。
在东北很多地区,比到私人诊所打吊瓶更受患者欢迎的是“上门点滴”服务。输什么药患者可以自己决定,提前在药店买好,“医生”上门只负责扎针,一次“手工费”是6元,若由“医生”带药,费用另计。无论哪种方式,上门点滴的总费用都会低于医院。在寒冬季节,人们懒得出门,这一服务备受欢迎。
输液风险被低估
输液技术是西方医学的产物,其历史最早可追溯到17世纪。1628年,英国医学家威廉·哈维提出血液循环理论,为后人开展静脉药物治疗奠定了理论基础。经过众多医学专家的逐步完善,在20世纪,输液终于形成一套完整的体系,并在二战期间被大量应用于伤员的抢救治疗。
这么多年来,输液治疗挽救了无数生命,但其高获益、高风险的特点也决定了过度输液将导致诸多严重后果。最新发布的《国家药品不良反应监测年度报告(2015年)》数据显示,按照药品给药途径统计,2015年药品不良反应/事件报告涉及静脉注射的占57.9%,严重药品不良反应报告的给药途径以静脉注射为主,占70%以上。专家指出,输液可能导致的风险主要表现在以下方面:
首先,导致不良反应。
相比口服和肌肉注射,输液可谓最危险的给药方式。北京朝阳医院药事部主管药师张征解释说,人体有一套自我保护系统,而血管就像一道天然屏障,将有害物阻挡在外。如用尖锐物突破这道屏障,迫使机体承担强加的吸收、代谢工作,就会直接损害肝、肾等器官,引起不良反应。北京协和医院药剂科主任药师张继春强调,一些中药注射剂的提取成分不明,若药物中可能引起过敏的杂质进入血液,可引发过敏性休克,甚至死亡。
其次,造成抗生素耐药。
抗生素是目前门诊输液中最常见的一类药物。张征说,虽没有准确数据说明门诊中到底用了多少抗生素,但估计这个比例能占到八九成。北京协和医院急诊科副主任朱华栋说,急诊室常能见到因感冒发烧自行要求输液的患者,他们中的很大一部分都不需要输液,但医生根本拦不住。张继春强调,滥用抗生素会使病菌产生耐药性,一旦现有抗生素不能起效,我们就可能面临无药可医的困境。为此,2016年5月21日,世界卫生组织发表文章呼吁应对全球耐药感染问题。文章估计,在抗生素用量约占世界一半的中国,如不采取有效措施,到2050年,抗生素耐药每年将导致100万人早死,累计给中国造成20万亿美元的损失。
最后,引发疾病。
张征表示,输液所用液体中存在的非可代谢微粒会在体内蓄积,并慢慢形成肉芽肿。若过度输液,大量微粒可能造成局部循环障碍,引起血管栓塞。此外,不当输液还会加重心脏和肾的负担。
“输液大国”根在体系
事实上,世界卫生组织很早就提出了“能口服不肌注,能肌注不输液”的合理用药原则。在其他一些国家,输液被当做一场小手术,用来慎之又慎。然而在我国,“吊瓶森林”、“输液大国”的帽子至今还没能摘掉,原因在于以下几个方面。
以药养医。
在张继春看来,中国成为“输液大国”的病根在于“以药养医”的医疗体系。政府对公立医院投入偏少,因此,出于创收目的,医生更愿意让患者输液。复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联强调,在偏远地区及村镇医院,输液收入可能是支撑医院或诊所的重要经济来源。
医患关系。
由于医患关系紧张,为了自保,部分医生会将该做的检查和包括输液在内的药物都用上。张征认为,这样做虽然会造成一定的资源浪费,但若置患者的强烈要求于不顾,一旦出问题,更容易导致医闹事件。朱华栋说,有时医生在劝导无果的情况下,只能开些“安慰液”,比如葡萄糖或补液盐,以满足患者的输液要求。
药师地位。
在某些医院,药剂部门缺乏准确定位。张征说,如果药师没有实质的药物干预权,只是药品数量、金额的管理者和分发者,就很难在管理患者用药安全、监护患者用药过程中发挥作用。
患者误区。
张继春认为,患者误区主要体现在三个方面。1.什么病都得输液。张继春告诉记者,她曾在某个医院的门诊中发现,大约90%的输液都是不必要的。2.输液病好得快。很多人一生病就输抗生素,特别是感冒发烧,实际上,这并不能治疗病毒引起的感冒发烧,因为抗生素是杀菌的,对病毒无效。3.提前输液能防病。过冬前,不少患心脑血管疾病的老人会到医院要求输中药注射剂,“洗洗血管”,预防疾病发作。其实,输进的药液会被身体代谢,很难起到防病作用。
改变医患观念最关键
在胡善联看来,近些年,输液引起的不良后果正在得到越来越多的重视。他认为,全国多地出台的地方性法规,要求三级或二级以上医院取消门诊输液的措施,虽然存在“一刀切”之嫌,但总体来说利大于弊。这不仅有助于解决过度输液问题,减少不良反应,还能引导常见病患者下沉到基层医院,更好地实现分级诊疗。
以2014年3月取消门诊输液的北京航空总医院为例,数据显示,仅3个月时间,医院门诊处方抗菌药物使用比例就从15.3%降至7.61%,药品不良反应率下降了51%。“这一措施是未来趋势。”胡善联说。
解决过度输液问题,最关键是让医患双方改变观念。胡善联强调,在大医院取消门诊输液后,基层医生观念的改变更显重要,因为面对不懂医的患者,大夫的劝导作用不可忽视。“让百姓改变治疗观念,肯定要有个过程。”胡善联说,这个过程可能需要五六年,甚至10年时间。而在尚未改变观念时,我们需要一些“硬措施”削减输液量,“大医院取消门诊输液”就是这样的“硬措施”。
此外,在鼓励医患改变观念的同时,还应从政策及资金投入上,保证基层医院的经济收入,减轻其经营压力,杜绝以药养医,这也是实现分级诊疗必须考虑的重要问题。
朱华栋最后强调,输液治疗有自己的治疗指征和适用范围,即便在急诊,也只有一些真正急重的疾病才需输液治疗。比如,严重肺炎需要抗生素治疗;一些心脑血管疾病在急性期需要输液;因胃肠疾病无法正常进食的患者需输些营养液等。(生命时报记者
 张芳、谭卓曌)
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